Анкета для граждан в возрасте старше 75 лет


Дата обследования (день, месяц, год) (*)

Неверный ввод
Ф.И.О. (*)

Неверный ввод
Пол (*)



Неверный ввод
Дата рождения (день, месяц, год) (*)

Неверный ввод
Полных лет (*)

Неверный ввод
Поликлиника № (*)

Неверный ввод
Врач-терапевт участковый / врач общей практики (семейный врач) / фельдшер (*)

Неверный ввод
Есть ли у Вас следующие хронические заболевания (состояния)
повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)?



Неверный ввод
ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?



Неверный ввод
сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови?



Неверный ввод
онкологическое злокачественное заболевание? (если «ДА» указать, какое)

Неверный ввод
перенесенный инфаркт миокарда?



Неверный ввод
перенесенный инсульт?



Неверный ввод
хроническое бронхо-легочное заболевание



Неверный ввод
хроническое заболевание почек



Неверный ввод
повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)?



Неверный ввод
ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?



Неверный ввод
Возникает ли у Вас во время ходьбы или волнения жгущая, давящая, сжимающая боль за грудиной, в левой половине грудной клетки, в левом плече или руке?



Неверный ввод
Если «да», то проходит ли эта боль в покое через 10-20 мин или после приема нитроглицерина?



Неверный ввод
Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?



Неверный ввод
Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?



Неверный ввод
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?



Неверный ввод
Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня?



Неверный ввод
Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)



Неверный ввод
Были ли у Вас случаи падений за последний год более 2 раз?



Неверный ввод
Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста при ходьбе по ровной поверхности или спонтанный перелом (без видимой причины), в т.ч. перелом позвонка?



Неверный ввод
Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы ?



Неверный ввод
Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время?



Неверный ввод
Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со специальным соблюдения диеты или увеличением физической активности?



Неверный ввод
Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита?



Неверный ввод
Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения?



Неверный ввод
Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха?



Неверный ввод
Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время?



Неверный ввод
Есть ли у Вас проблемы с памятью, существенно мешающие Вам в повседневной жизни?



Неверный ввод
Страдаете ли Вы недержанием мочи?



Неверный ввод
Имеете ли Вы привычку досаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?



Неверный ввод
Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей (1 порция =200 гр. овощей или =1 фрукту среднего размера)?



Неверный ввод
Ограничивайте ли Вы потребление пищи с высоким содержанием холестерина (сливочное масло, сало, жирные сорта мяса, печень, яйца птицы и др.)?



Неверный ввод
Употребляете ли Вы рыбу 2 раза или более в неделю?



Неверный ввод
Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю?



Неверный ввод
Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу 30 минут и более?



Неверный ввод



Деятельность

Полезные сайты: