Анкетирование (до 75 лет)


Дата обследования (день, месяц, год) (*)

Неверный ввод
Ф.И.О. (*)

Неверный ввод
Пол (*)



Неверный ввод
Дата рождения (день, месяц, год) (*)

Неверный ввод
Полных лет (*)

Неверный ввод
Поликлиника № (*)

Неверный ввод
Врач-терапевт участковый / врач общей практики (семейный врач) / фельдшер (*)

Неверный ввод
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется повышенное артериальное давление?



Неверный ввод
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?



Неверный ввод
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)?



Неверный ввод
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)?



Неверный ввод
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется хроническое бронхо-легочное заболевание?



Неверный ввод
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез легких или иных локализаций?



Неверный ввод
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?



Неверный ввод
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется заболевания желудка и кишнечника (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)



Неверный ввод
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется хроническое заболевание почек?



Неверный ввод
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)?



Неверный ввод
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?



Неверный ввод
Если "ДА", то какое?

Неверный ввод
Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)?



Неверный ввод
Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кинечника, предстательной железы, других локализаций) семейные полипозы?



Неверный ввод
Если "ДА", то какое заболевание?

Неверный ввод
Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него?



Неверный ввод
Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут?




Неверный ввод
Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?



Неверный ввод
Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?



Неверный ввод
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?



Неверный ввод
Приходилось ли Вам вызывать скорую помощь по поводу гипертонического криза, то есть в связи с резким ухудшением самочувствия, сильной головной боли, сопровождающейся тошнотой, рвотой, из-за повышения артериального давления?



Неверный ввод
Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?



Неверный ввод
Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?



Неверный ввод
Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?



Неверный ввод
Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?



Неверный ввод
Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?



Неверный ввод
Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?



Неверный ввод
Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?



Неверный ввод
Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)




Неверный ввод
Если Вы курите, то сколько сигарет в день (сиг/день)?

Неверный ввод
Бывают ли у Вас «хрипы» или «свисты» в грудной клетке с чувством затруднения дыхания?



Неверный ввод
Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?



Неверный ввод
Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?



Неверный ввод
Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете (употребляете алкоголь)?



Неверный ввод
Похмеляетесь ли Вы по утрам?



Неверный ввод
Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?



Неверный ввод
Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)?



Неверный ввод
Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках) или при приготовлении пищи?



Неверный ввод
Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?



Неверный ввод
Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда или других сладостей в день?



Неверный ввод
Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию?



Неверный ввод
Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве?



Неверный ввод
Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики?



Неверный ввод
Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков?



Неверный ввод
Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков?



Неверный ввод
Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании?



Неверный ввод
Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания?



Неверный ввод
Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться?



Неверный ввод
Если «да», то сколько раз за ночь Вы встаёте, чтобы помочиться?






Неверный ввод



Деятельность

Полезные сайты: